Telemedicina – Esempi di applicazioni pratiche

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Introduzione

Finalmente, in seguito alla nota situazione contingente, di telemedicina
si parla anche sui canali di comunicazione più generalisti. Finalmente se
ne scoprono le potenzialità e i vantaggi, in un momento in cui lo
spostamento di persone e di risorse diventa giustamente una cosa da
evitare al massimo.
Questo Paper si propone l’obiettivo di fornire alcuni esempi pratici di
possibile applicazione – anche in tempi molto rapidi e a costi limitati –
di un primo sottoinsieme di servizi di telemedicina, con particolare
riferimento alla televisita, teleconsulto e telemonitoraggio.
Nel Paper IMIS precedente (“Appunti per un piano straordinario di
investimenti in telemedicina”, 12 marzo 2020) si è fornito un
inquadramento generale dell’argomento analizzandone la sostenibilità
economica e lanciando una proposta per un intervento straordinario
volto a finanziare la diffusione di piattaforme e servizi specifici.
Con questo secondo Paper, rivolto prevalentemente agli Operatori
Sanitari, si intende fornire una panoramica “non tecnica” sui possibili
ambiti applicativi che non richiedono investimenti impegnativi ma che
possono rappresentare una soluzione rispetto ad alcuni problemi
ricorrenti soprattutto rispetto alla cura e all’assistenza di pazienti
cronici.

Telemedicina e cronicità

La necessità di garantire continuità di cura e un canale costante di
comunicazione tra medico e paziente in situazioni di cronicità è
evidente a tutti.
In assenza di continuità si innesca un circolo vizioso fatto di tendenza
all’abbandono da parte del paziente e conseguenti rischi elevati di
riacutizzazione che a loro volta si traducono in prestazioni non
pianificate e comunque da assicurare.
Prescindendo dall’utilizzo di soluzioni tecnologiche (telemedicina) un
modello di continuità al massimo della sua efficacia è impraticabile:
abbondanza di domanda e scarsità di offerta effettivamente erogabile.
Ultimo stadio del circolo vizioso: tempi d’attesa sempre più lunghi.
Il disaccoppiamento fra i luoghi, quello dove si trova il paziente e
quello dove si trova il medico (o l’infermiere), risolve in moltissimi casi
il problema rendendo immediato o quasi l’accesso alla prestazione.
Proviamo a ipotizzare alcune possibili situazioni gestibili utilizzando
piattaforme e applicazioni di telemedicina relativamente a due
contesti: l’oncologia e la pneumologia.
Per entrambi i casi, qui di seguito si provano a descrivere processi di
assistenza da remoto.
Si è deciso di descrivere questi due contesti per ragioni puramente
casuali: non mancano applicazioni pratiche in altri contesti più o meno
complessi, dalla diabetologia alla neuropsichiatria.
In prossimi Paper saranno affrontate altri contesti di possibile
applicazione, con l’obiettivo di completare una panoramica esauriente
anche se non esaustiva.

Il contesto oncologico

Il teleconsulto e la televisita

I pazienti oncologici che hanno terminato l’ospedalizzazione e seguono
un percorso ambulatoriale godono di un’assistenza continuativa ma
non per questo sono esenti da momenti di “vuoto assistenziale” alcuni
dei quali possono intervenire in occasioni critiche come ad esempio un
incremento del dolore o l’emergere di sintomi che a volte non hanno
nulla a che fare con la patologia principale ma che – giustamente –
creano allarmi e stati d’ansia.
Sovente questo tipo di situazione viene gestita telefonicamente: si
chiama il MMG o l’oncologo di riferimento e si tenta di risolvere la
criticità.
Alcune strutture (tipicamente private) offrono servizi di teleconsulto
“asincrono”: il paziente espone il suo problema via mail e riceve
risposta sempre via mail o attraverso una chiamata telefonica nell’arco
di un paio di giorni.
Trascurando i pur evidenti problemi di violazione della normativa in
materia di privacy, si tratta di “prestazioni” la cui reale efficacia è tutta
da dimostrare. Molto spesso si tratta di interventi finalizzati a
rassicurare e sedare gli stati d’ansia in attesa di un accesso in
ambulatorio o della visita a domicilio del medico.
L’adozione di una piattaforma di teleconsulto e televisita consente
l’erogazione di servizi di un livello più elevato e di maggiore efficacia.
Per quanto riguarda il teleconsulto, un caso già attivo è quello basato
sulla App “NexTelemed” sviluppata dalla ASST Rhodense in
collaborazione con un partner privato, col sostegno di un’azienda
farmaceutica. L’App consente al paziente domiciliarizzato di prenotare
una videochiamata e – una volta in linea – condividere parametri vitali
e valutare il livello di dolore e avviare una videoconversazione.
Viene utilizzata su un centinaio di pazienti oncologici in cure palliative
e – ovviamente – è in funzione 24 ore su 24 per 7 giorni la settimana.
La televisita (che è un atto medico a tutti gli effetti) utilizza una
piattaforma del tutto simile ma ha un campo d’applicazione differente:
viene utilizzata soprattutto nei casi in cui il paziente è ricoverato in una
struttura non particolarmente specializzata e il medico “locale”
richiede una vera e propria visita a uno specialista che si trova in
un’altra struttura e/o località. Il medico remoto accede a tutta la storia
clinica del paziente, condivide la lettura dei parametri vitali, può
richiedere lo scatto di fotografie a parti anatomiche e visualizzarle in
tempo reale, e così via. Al termine della televisita può fare prescrizioni
farmacologiche e/o diagnostiche di approfondimento. La televisita può anche funzionare in modalità diretta “uno a uno” fra
paziente e specialista. Succede quando i due non risiedono nella stessa
città e la non particolare gravità della situazione consente questa
modalità in sostituzione dello spostamento fisico del paziente.
Qualora necessario, in associazione ai normali dispositivi per la
rilevazione dei parametri vitali e alla condivisione di immagini si
utilizzano (ovviamente nei casi in cui il paziente si trova in una struttura
ospedaliera o ambulatoriale in compresenza di un medico) altri
dispositivi quali ad esempio sonde endoscopiche.

L’assistenza psiconcologica a distanza

I pazienti oncologici hanno diritto all’assistenza psicologica erogata
dalla struttura ospedaliera di riferimento e – qualora accettino di
usufruirne – accedono a un percorso composto da una prima seduta
di consulenza e screening, da tre colloqui di assessment e da un
successivo percorso di 5-10 sedute.
Al termine, qualora lo psicologo e il paziente ne ravvedano la
necessità, il paziente viene indirizzato ai servizi psicologici territoriali
per ricevere ulteriore supporto.
Per molti pazienti l’accesso a queste prestazioni rappresenta un
problema in ragione di difficoltà logistiche nello spostamento (distanza
fra la struttura erogatrice e l’abitazione) e non dappertutto sono
disponibili psicologi territoriali per interventi a domicilio (che
comunque, solitamente, si effettuano su pazienti terminali).
Inoltre, in molte realtà soprattutto di provincia, un altro problema è
relativo alla mancanza di psicologi in numero sufficiente a soddisfare
interamente la domanda, con conseguente diradamento dei cicli di
sedute.
Non sono disponibili dati affidabili relativi alla percentuale di
abbandono dovuto a difficoltà di spostamento del paziente, né
tantomeno dati relativi alla insufficienza di psicologi da dedicare a
questo tipo di assistenza.
Anche se non ancora definitivamente accettata e riconosciuta come
pienamente efficace, la pratica della teleseduta psiconcologica è già
attiva, soprattutto in strutture private.
Sarebbe comunque interessante quantomeno effettuare qualche test
con l’obiettivo di verificare la reale adottabilità e l’efficacia clinica di
questa tipologia di intervento.

Il teleconsulto preliminare

Un ulteriore possibile ambito di applicazione è quello relativo al
teleconsulto di livello preliminare, quando cioè non si è di fronte a
una diagnosi di neoplasia ma solamente a un’ipotesi diagnostica del
MMG/PLS che decide a quel punto di sottoporre il paziente a una visita
specialistica di approfondimento.
Ogni anno in Italia si verificano non meno di 370 mila nuovi casi di
tumore e in molti casi i destinatari di queste diagnosi ritengono utile
(anche su suggerimento del MMG) consultare specialisti
particolarmente noti, affrontando in molti casi viaggi su e giù per la
Penisola.
In molti casi, perlomeno in prima visita, lo specialista consulta tutta la
documentazione diagnostica e suggerisce o prescrive ulteriori
accertamenti prima di esprimere un parere definitivo.
Il teleconsulto consente il trasferimento online di tutta la
documentazione relativa agli esami compiuti. Lo specialista è inoltre in
grado di raccogliere l’anamnesi direttamente dal paziente o – meglio
ancora – dal MMG nel caso di un teleconsulto “a 3”.
Questa modalità non sostituisce sempre e comunque la visita
specialistica vera e propria, ma quasi sempre è in grado di assolvere i
compiti di una prima presa di contatto e a una prima prescrizione di
eventuali altri esami preliminari.

La teleriabilitazione oncologica

Semplificando un quadro che è sicuramente più complesso e
articolato, ci sono tre momenti di riabilitazione per pazienti oncologici:
la riabilitazione immediata, effettuata in concomitanza e
nell’immediato prosieguo di un intervento chirurgico o nel corso di cicli
chemio o radioterapici (recupero motorio e funzionale); la
riabilitazione continua durante la fase cronica; la riabilitazione in fine
vita.
Il considerevole accrescimento della domanda (nuovi pazienti
oncologici) provoca difficoltà di copertura da parte delle strutture di
riabilitazione. Inoltre, per molti pazienti lo sforzo di recarsi in struttura
per eseguire gli esercizi può risultare eccessivo.
Per quanto riguarda i pazienti in fine vita e domiciliarizzati, dove è
ovviamente impossibile spostare il paziente e dove sovente si
incontrano problemi nel reperire personale disponibile, la situazione
di incapacità nel soddisfare interamente la domanda è ancora più
critica.
La possibilità di fornire prestazioni in remoto (teleriabilitazione
oncologica) costituisce una soluzione – sicuramente non applicabile in
modo universalistico ma comunque quantitativamente e
qualitativamente significativo – che può risolvere le criticità sopra
elencate.
Da tempo, negli USA, la Mayo Clinic effettua interventi di
teleriabilitazione a due livelli: un livello “basic” dove il contatto fra
paziente e riabilitatore è esclusivamente telefonico e si basa
sull’ascolto dei problemi del paziente e la esortazione a compiere
esercizi che vengono poi puntualmente descritti, e un livello più
avanzato che prevede sedute in collegamento audio-video con la
possibilità da parte del fisioterapista di controllare e modificare la
postura del paziente e/o altre situazioni scorrette.
L’AIRC riporta sul suo sito (https://www.airc.it/news/una-telefonata-
che-migliora-la-vita-0519) il caso Mayo Clinic, offrendoci alcuni
risultati dell’attività di teleriabilitazione effettuata nel corso di uno
studio condotto su 500 pazienti al terzo e quarto stadio con tumori
solidi o ematologici: secondo quanto riporta il sito AIRC :
“A distanza di 6 mesi, i pazienti a cui è stato offerto il servizio di
teleriabilitazione hanno mostrato un miglioramento nelle capacità
fisiche e nella qualità di vita significativamente maggiore dei pazienti
a cui il servizio non è stato offerto.
Grazie alla riabilitazione, l’intensità del dolore percepito era più bassa
e il dolore interferiva meno con la vita quotidiana. Inoltre, mentre i
pazienti del gruppo di controllo avevano trascorso complessivamente
335 giorni in ospedale, i pazienti assegnati alla teleriabilitazione ne
avevano trascorsi 213, poiché i singoli ricoveri erano stati più brevi.”
La teleriabilitazione può essere utilizzata anche in contesti dove il
paziente è fisicamente vicino a un fisioterapista non in possesso di
cognizioni specifiche in ambito riabilitativo oncologico e i due si
collegano in audio-video con un riabilitatore oncologico esperto.
In questo caso abbiamo una sorta di “ibrido” fra il teleconsulto e la
teleriabilitazione capace di incrementare l’appropriatezza del
trattamento qualora il paziente abbia la capacità economica di pagarsi
il fisioterapista locale e, vivendo in una località distante dalla struttura
ambulatoriale di riferimento, preferisca non affrontare lo
spostamento.

Il contesto pneumologico

In pneumologia la telemedicina – quantomeno per quanto riguarda il
telemonitoraggio da remoto dei parametri vitali – è già molto
utilizzata anche in Italia.
Quasi ovunque si invitano i pazienti ad acquistare a loro spese
pulsossimetri Bluetooth e utilizzare il loro smartphone o tablet per
comunicare con la struttura. Sovente si utilizzano piattaforme “Cloud”
messe a disposizione dai produttori di pulsossimetri capaci di
condividere i valori misurati attraverso una App utilizzata dal paziente
e un accesso remoto consentito ai medici.
Non sono ancora molto diffuse piattaforme più evolute (già presenti
negli USA, in Canada, in Spagna e nei Paesi del Nord Europa) che
concentrano i valori dei parametri in arrivo dai pazienti nei loro server
e inoltrano ai medici curanti esclusivamente gli allarmi relativi a valori
anomali rilevati. In questo modo il lavoro dei medici curanti è ridotto
al minimo dovendo esclusivamente occuparsi delle criticità attraverso
telefonate di approfondimento della situazione, alle quali fanno
seguito visite a domicilio o convocazione del paziente in struttura.
La telespirometria è anch’essa una tecnica sperimentata da tempo e
appartiene alla famiglia del teleconsulto: il paziente, dotato di una App
specifica, si reca in una struttura dotata di spirometro (alcune
Farmacie ne sono dotate) ed effettua il test. Naturalmente, se il
paziente possiede uno spirometro Bluetooth può effettuare il test al
suo domicilio. Attraverso l’App i risultati del test vengono inviati a un
centro servizi o allo pneumologo curante per il controllo e le
indicazioni cliniche pertinenti.
La telepulsossimetria dinamica viene utilizzata per acquisire dati
durante tutta la notte e inviarli a un centro servizi (o alla struttura
pubblica di riferimento, se attrezzata) per la valutazione della curva
pletismografica e dei valori di frequenza cardiaca, saturazione O2 e
indice di perfusione. Sostituisce, quanto meno in una fase iniziale, la
polisonnografia.
Stanno cominciando a diffondersi anche sul mercato italiano
dispositivi per la NIV e la C-PAP dotati di modulo Bluetooth e/o WiFi.
Nella terapia C-PAP il paziente viene dotato del dispositivo e di una
App che monitorizza i progressi effettuati. I dati possono essere
condivisi con lo pneumologo.
Anche i pazienti sottoposti a NIV domiciliare possono essere
telemonitorati, evitando le procedure di lettura dei dati memorizzati
nel dispositivo ed effettuati invitando il paziente a recarsi in struttura.

Le piattaforme necessarie

La maggior parte delle applicazioni pratiche di telemedicina sin qui
descritte non richiede particolari attrezzature se non delle semplici
postazioni di lavoro (Personal Computer) dotate di videocamera,
microfono e altoparlante o cuffia.
È poi necessaria una piattaforma software concepita per il
teleconsulto e la televisita e capace – se e quando necessario – di
ricevere dalla postazione remota i valori misurati dai vari dispositivi
collegati (misurazione dei parametri vitali, altri dispositivi eventuali).
La piattaforma e la rete di comunicazione dovranno garantire il pieno
rispetto delle norme in materia di privacy e tutela dei dati personali.
In casi più complessi (dipendenti dalle singole specialità) potranno
essere presenti nella piattaforma software funzionalità per
l’erogazione di test specifici o altro.
La componente da acquistare, partendo dal presupposto che i
Personal Computer già ci siano, è il sistema software di teleconsulto e
televisita. Si può optare per il noleggio o per l’acquisto, e i costi variano
in funzione delle caratteristiche richieste: una soluzione “completa” e
capace di servire un numero virtualmente illimitato di postazioni e di
pazienti può costare da 80 a 150 mila Euro.
Al domicilio del paziente si utilizza normalmente un tablet fornito di
SIM “solo dati” (in modo da evitare altri utilizzi impropri del device). La
comunicazione avviene quindi in modalità wireless su rete 4G.
Si utilizzano dispositivi per la misurazione dei parametri vitali forniti di
possibilità di comunicazione “Bluetooth” in modo che i valori misurati
vengano mandati direttamente al tablet e da questo alla postazione
centrale in struttura.
Una “postazione paziente” completa (compreso tablet e SIM) può
costare intorno ai 7-800 Euro ma può essere noleggiata a un canone
annuo che si aggira intorno ai 300-350 Euro.
Diverso il discorso per le piattaforme di teleriabilitazione, che
richiedono nella maggior parte dei casi software e hardware (sensori,
accelerometri, ecc.) specifici.
Una postazione centrale di teleriabilitazione può costare dai 30 ai 50
mila Euro, mentre l’attrezzatura completa da posizionare al domicilio
del paziente costa intorno ai 1.500-2.000 Euro.

Conclusioni

Come si è già detto, la telemedicina è “anche altro” oltre che
teleconsulto e televisita ed è applicabile praticamente in tutte le
branche specialistiche.
In neurologia, ad esempio, si sta già facendo molto, soprattutto per
quanto riguarda il teleconsulto in casi di epilessia, SLA, Alzheimer, e
altre importanti patologie.
Al Massachusetts General Hospital queste pratiche sono diventate
routinarie da tempo, ma non mancano ottimi esempi in Canada e in
Spagna.
L’Ospedale Valduce di Como ha da tempo avviato un servizio di
teleconsulto finalizzato a ridurre il ritardo nella gestione iperacuta
dell’ictus cerebrale, garantendo un trattamento appropriato in
remoto capace di eliminare il “tempo morto” conseguente allo
spostamento del paziente.
L’ASST Ovest Milanese (Legnano) ha attivato un servizio di
teleconsulto per pazienti Stroke capace di mettere in collegamento
istantaneo (H24) i neurologi con le strutture ospedaliere periferiche
non sempre attrezzate con una Stroke Unit.
L’unità di teleconsulto è trasportabile e può quindi essere portata a
bordo letto paziente. Riceve immagini e segnali dai dispositivi
(stetoscopio, oftalmoscopio, otoscopio, ecotomografo, ecc.) e le
condivide in tempo reale col neurologo remoto. E’ ovviamente dotata
di videocamera e microfono per consentire dialoghi e condividere
immagini “in diretta” del paziente.
Cominciano a diffondersi anche le applicazioni per la teleriabilitazione
neuromotoria di pazienti ischemici in dimissione, basate sull’utilizzo
di TV e tablet associati a sensori e videocamera. Sono possibili esercizi
di recupero articolare, recupero stenico, della coordinazione, di
inibizione della spasticità.
In diabetologia si è già decisamente molto più avanti nella diffusione
di piattaforme e servizi di telemonitoraggio dei pazienti con
misurazione sistematica dei valori ematochimici e sistemi di
teleconsulto di tipo “decisionale” attraverso i quali il diabetologo
procede agli eventuali aggiustamenti terapeutici necessari.
In conclusione, le tecnologie necessarie sono ampiamente disponibili
a costi sopportabili e possono essere applicate – come si è già detto –
praticamente a tutte le specialità mediche.
Si deve trovare la sensibilità al tema presso i decisori, a partire dalle
Direzioni Strategiche. Molte Regioni hanno programmi di
finanziamento all’innovazione che possono rappresentare un ottimo
canale di approvvigionamento finanziario. Ma serve crederci davvero.
Persiste, nonostante alcune Regioni abbiano normato in senso
positivo, l’antico problema del mancato riconoscimento del DRG negli
interventi di telemedicina.
Ci si augura che il problema sia risolto in tempi brevi e si possa quindi
avviare un circolo virtuoso di adozione massiva, superando le iniziative
a macchia di leopardo e la fase della “sperimentazione continua”.

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