Appunti per una riclassificazione degli ambiti e dei servizi di telemedicina


Paolo Colli Franzone IMIS – Istituto per il Management dell’Innovazione in Sanità Versione 1.0 – 18 aprile 2020


Sommario

Obiettivo del documento …………………………………………………………………………………………………. 3
Telemedicina: l’attuale classificazione italiana ……………………………………………………………………. 4
Una proposta di riclassificazione ……………………………………………………………………………………….. 6
Ambito Sanitario – Telechirurgia ………………………………………………………………………………. 7
Ambito Sanitario – Teleconsulenza …………………………………………………………………………… 7
Ambito Sanitario – Telecompagnia …………………………………………………………………………… 8
Ambito Sanitario – Teleconsulto ………………………………………………………………………………. 8
Ambito Sanitario – Telemetria …………………………………………………………………………………. 9
Ambito Sanitario – Telemonitoraggio ……………………………………………………………………… 10
Ambito Sanitario – Telepsicologia …………………………………………………………………………… 11
Ambito Sanitario – Telerefertazione (o telegestione) ………………………………………………… 11
Ambito Sanitario – Teleriabilitazione ………………………………………………………………………. 13
Ambito Sanitario – Telescreening …………………………………………………………………………… 13
Ambito Sanitario – Teletriage ………………………………………………………………………………… 14
Ambito Sanitario – Televisita …………………………………………………………………………………. 14
Ambito Socio Assistenziale – Teleassistenza …………………………………………………………….. 15
Dettaglio delle applicazioni per i vari contesti operativi …………………………………………………. 16
Pronto Soccorso …………………………………………………………………………………………………… 17
Emergenza-Urgenza (118 e 116 117) ………………………………………………………………………. 17
Diagnostica ………………………………………………………………………………………………………….. 19
Reparto (degenza) ………………………………………………………………………………………………… 19
Reparto (deospedalizzazione a domicilio)………………………………………………………………… 20
Ambulatorio ………………………………………………………………………………………………………… 21
Sala operatoria …………………………………………………………………………………………………….. 22
Prevenzione e Igiene Pubblica ……………………………………………………………………………….. 23
Ambulatori – Consultori …………………………………………………………………………………………. 24
MMG – PLS …………………………………………………………………………………………………………… 25
RSA e strutture assimilate ……………………………………………………………………………………… 26
Conclusioni …………………………………………………………………………………………………………………… 27


Obiettivo del documento
Questo documento si propone l’obiettivo di contribuire all’innesco di un dibattito
positivo rispetto alla necessità di riclassificare i servizi e gli ambiti applicativi di quella
che con troppa approssimazione viene definita “telemedicina”.
Partendo da un postulato: la “telemedicina” non esiste, o quantomeno non esiste più:
esiste una medicina che prende atto dell’essere posizionata nel XXI secolo e del non
poter prescindere dai progressi tecnologici compiuti in materia di informatica e
telecomunicazioni.
La telemedicina non è “altra” rispetto alla medicina, né una sorta di sottoinsieme
riservato a pochi iniziati ai misteri.
La recente emergenza conseguente alla pandemia COVID-19 ha reso evidente il valore
aggiunto che la remotizzazione di prestazioni sanitarie e il “disaccoppiamento dei
luoghi” (quello dove sta il paziente rispetto a quello dove stanno gli operatori che lo
assistono) rappresentano e possono continuare a rappresentare una volta usciti dalla
situazione critica e ritornati alla normalità.
Operatori sanitari che sino a qualche mese fa ignoravano o addirittura snobbavano le
tecnologie informatiche e telematiche si sono improvvisamente riconvertiti una volta
compresa l’utilità e la validità delle soluzioni di “tele-qualcosa”.
L’emergenza ha portato a termine un lavoro di disseminazione e creazione di
consapevolezza che anni e anni di pubblicistica tecnica non erano riusciti a compiere
uscendo dal corto-circuito del “informatici che parlano con informatici”.
Si propone l’adozione di un nuovo modello di classificazione dei servizi di telemedicina
caratterizzato da un approccio differente e discontinuo rispetto al passato, con
l’obiettivo di fare maggiore chiarezza rispetto a un argomento complesso in quanto
diversificato in decine di “rivoli”, di famiglie di soluzioni, di ambiti di applicazione.
Naturalmente quella che segue è una proposta, un punto di partenza intorno al quale
ogni proposta migliorativa è benvenuta.


Telemedicina: l’attuale classificazione italiana
L’attuale classificazione ufficiale degli ambiti e dei servizi di telemedicina, contenuta nel
documento “Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali” del Ministero della Salute (non
datato come d’abitudine nei documenti emessi dal suddetto Ministero, comunque
risalente ad almeno dieci anni fa) sconta probabilmente alcuni mancati aggiornamenti
in un contesto che di anno in anno manifesta evidenti evoluzioni.
Peraltro, molti soggetti a vario titolo coinvolti rispetto all’argomento hanno da tempo
involontariamente contribuito ad alimentare un minimo di confusione posizionando
singole soluzioni proposte in maniera arbitraria rispetto alla classificazione ufficiale.
Un caso evidente è quello relativo al teleconsulto rispetto alla teleconsulenza, oppure al
telemonitoraggio che ormai viene declinato in parecchie varianti e/o sottosistemi pur
rimanendo denominato tale.
Anche la cosiddetta “Telemedicina specialistica” definita nelle Linee di indirizzo appare
troppo vaga nella sua evidente varietà di applicazioni possibili.
Si riporta la classificazione ufficiale così come raffigurata a Pag. 13 delle già citate Linee
guida:
Questa classificazione divide le applicazioni in due macro-ambiti (sanitario e socio-
assistenziale) e in tre famiglie: telemedicina specialistica, telesalute e teleassistenza,
suddividendole poi in base alla tipologia dei pazienti (acuti, post-acuti, cronici, fragili) e
all’accoppiamento o disaccoppiamento del luogo fisico di prestazione (presenza attiva o
assenza del paziente).
Quelli che si ritengono essere dei limiti rispetto a questo modello rappresentativo sono:
• la non divisione tra l’ambito ospedaliero e quello territoriale;
• l’assenza di alcuni contesti fondamentali (o la loro collocazione “secondaria”),
quali ad esempio la prevenzione e l’accompagnamento del paziente e/o dei suoi
familiari in un percorso ospedaliero;
• un approccio non orientato ai singoli casi d’uso (o “eventi”).
Le Linee guida appaiono scritte da tecnici e destinate a tecnici, in una sorta di corto-
circuito professionale che esclude gli operatori sanitari da una corretta e approfondita
comprensione del “mondo” telemedicina o comunque rende loro difficile una intuitiva
e immediata assimilazione dell’argomento calato nella loro quotidianità professionale.


Una proposta di riclassificazione
Il modello di riclassificazione proposto introduce nuove definizioni di servizi allo scopo
di ridurre le possibilità di equivoco che il modello attuale – con l’andar del tempo e col
diffondersi di soluzioni – purtroppo si porta dietro.
Un esempio su tutti è il telemonitoraggio, che con l’andar del tempo è diventato un vero
e proprio “cocktail” di applicazioni molto differenti tra loro.
La classificazione proposta è la seguente:
Per ciascun servizio così come elencato qui sopra, il modello genera una ramificazione
rappresentata dai vari contesti operativi (servizi e/o strutture). Una rappresentazione
dell’albero sarà riportata più avanti.
Qui di seguito si definiscono i vari servizi e/o applicazioni di telemedicina.


Ambito Sanitario – Telechirurgia
La telechirurgia è un atto medico che si espleta attraverso l’utilizzo di strumentazioni
telematiche attraverso le quali un chirurgo esegue un intervento da remoto potendo
guidare i movimenti di un robot chirurgico e controllare l’intero campo chirurgico grazie
alla condivisione di segnali audio e video che rendono al tempo stesso possibile
l’interazione con l’équipe.
Si considera telechirurgia anche l’atto compiuto da un chirurgo presente in sala
operatoria che viene assistito e guidato da un suo collega in remoto.
Oltre alle funzionalità di controllo del robot, di visualizzazione del campo chirurgico e di
comunicazione audio-video con l’équipe locale un sistema di telechirurgia deve poter
consentire l’inoltro telematico e la visualizzazione di immagini diagnostiche e di tutte le
altre informazioni necessarie in fase di preparazione dell’intervento e durante
l’intervento medesimo.
La visualizzazione del campo chirurgico e delle immagini in realtà aumentata vengono
rese possibili da visori realizzati ad-hoc in considerazione delle peculiarità specifiche.
Ambito Sanitario – Teleconsulenza
La teleconsulenza è un’applicazione che rende possibile a uno o più medici localizzati in
una struttura sanitaria interagiscono con uno o più medici in remoto con l’obiettivo di
ottenere una consulenza su un particolare caso.
Può avvenire in compresenza del paziente o meno. Può inoltre essere effettuata in
modalità sincrona (richiedente e consulente interagiscono contemporaneamente) o
asincrona (il richiedente inoltra un quesito e la documentazione relativa e il consulente
in un secondo momento espleta la consulenza e invia la sua relazione).
L’atto di teleconsulenza si conclude con la formalizzazione scritta e firmata in digitale di
una relazione da parte dello specialista (o degli specialisti) intervenuto/i. La relazione
viene inserita nella documentazione complessiva del caso (Verbale di Pronto Soccorso,
Cartella clinica, ecc.).
La teleconsulenza si realizza utilizzando strumenti di comunicazione audio-video e una
piattaforma di condivisione delle immagini o di altra documentazione clinica.
Nel caso di teleconsulenze che coinvolgono l’esame di immagini diagnostiche la
piattaforma deve consentire la veicolazione di immagini in altissima risoluzione,
analogamente a quanto avviene per i servizi di telerefertazione.
Nel caso di teleconsulenza effettuata in presenza del paziente la piattaforma o il servizio
devono poter consentire l’utilizzo di videocamere in grado di effettuare inquadrature di
dettaglio.


Ambito Sanitario – Telecompagnia
La telecompagnia non afferisce direttamente al novero dei servizi di telemedicina ma ha
comunque una valenza significativa in ambito ospedaliero in tutte le occasioni in cui
pazienti ricoverati – per vari motivi quali ad esempio una patologia infettiva – non
possano ricevere visite dei familiari. Una situazione che si è manifestata in tutta la sua
evidenza durante l’emergenza COVID-19.
Si tratta di un’applicazione/servizio in grado di assicurare la audio-video comunicazione
tra un paziente e un suo familiare oppure tra un familiare di un paziente e un medico o
un infermiere. È quindi un’applicazione del tutto identica a una comune conversazione
audio/video via Web (tipo WhatsApp, per intendersi) con la differenza che il traffico dati
viaggia su canali criptati per evidenti ragioni di privacy e segretezza.


Ambito Sanitario – Teleconsulto
L’attuale dominio del teleconsulto è quello che probabilmente non è stato
correttamente inquadrato nella classificazione ministeriale in quanto si è voluto mettere
insieme almeno tre ambiti (o casi d’uso) abbastanza differenti fra loro: il teleconsulto
vero e proprio, la tele-cooperazione sanitaria e la teleconsulenza.
Il teleconsulto è un atto collegiale tra più medici che comunicano tra loro mediante reti
informatiche/telematiche per “ragionare intorno a un caso clinico”. Non
necessariamente si configura come atto medico, se non in condizioni particolari che in
realtà non rappresentano altro che il “confine” tra teleconsulto e teleconsulenza.
Le prime applicazioni di teleconsulto diffusesi già almeno una decina d’anni fa
afferiscono al dominio della neurochirurgia e sono la trasposizione telematica della
“second opinion” attivata da un clinico verso un suo collega “luminare” con l’obiettivo
di ottenere consigli. “Consigli” e non “decisioni”: questa la vera differenza fra
teleconsulto e teleconsulenza.
Nella stragrande maggioranza dei casi il teleconsulto è asincrono: si espongono casi,
condividendo tutta la documentazione clinica ritenuta rilevante, e si riceve solitamente
entro poche ore il parere e/o il consiglio.
La responsabilità ultima rimane in capo al clinico consultante, mentre in teleconsulenza
il clinico consultato condivide ogni eventuale conseguenza dell’atto compiuto.
Appartengono al dominio del teleconsulto anche le attività espletate in remoto
riguardanti la condivisione e la discussione di immagini radiologiche o ecografiche di
particolare complessità.
Appartiene a quest’ambito anche quella che alcuni definiscono “tele-cooperazione
sanitaria”, ossia nel corso del quale uno o più operatori remoti “lavorano” insieme a
operatori sanitari fisicamente presenti nel luogo dove si trova il paziente. Rappresenta
il dominio caratteristico dell’emergenza-urgenza (la cooperazione fra gli operatori in
Ambulanza e quelli in Pronto Soccorso) ma può essere applicata anche in altre situazioni
o condizioni (ad esempio, in sala operatoria).


Ambito Sanitario – Telemetria
La telemetria è una soluzione tecnologica attraverso la quale una struttura sanitaria
riceve in tempo reale (o differito di poche ore al massimo) un set di valori/parametri
misurati da dispositivi indossabili e/o impiantati da un paziente affetto da una
determinata patologia o comunque eletto a un controllo specifico.
Sinora la telemetria non era classificata in quanto tale ma veniva ricompresa nel più
generico dominio del telemonitoraggio.
La differenza però è evidente: nel primo caso siamo di fronte alla necessità di rilevare
più o meno continuativamente parametri vitali e/o altre informazioni provenienti da
dispositivi, in situazioni clinicamente rilevanti.
Appartengono al dominio della telemetria le applicazioni di telecardiologia (controllo a
distanza di pacemaker, defibrillatori, monitor cardiaci impiantabili), di telepneumologia
(ad esempio, la rilevazione in remoto dei dati provenienti da ventilatori NIV), eccetera.
Si attua utilizzando sistemi di raccolta dei dati dai dispositivi e di trasmissione degli stessi
(su canali criptati) alla struttura sanitaria remota, dove tipicamente sono in funzione
piattaforme software in grado di “intercettare” le situazioni critiche e portarle
immediatamente all’attenzione del clinico. In altri casi le telemetrie acquisite vengono
controllate in maniera asincrona (“a posteriori”).
Un sistema di telemetria assomiglia molto, sotto il profilo funzionale, ai software
applicativi in uso nei reparti di Terapia Intensiva.


Ambito Sanitario – Telemonitoraggio
Il telemonitoraggio, analogamente alla telemetria, rende possibile l’acquisizione da
remoto di valori numerici tipicamente rappresentati dai principali parametri vitali (SpO2,
battito cardiaco, temperatura corporea, pressione arteriosa, ecc.) acquisiti da dispositivi
digitali capaci di trasmettere via Bluetooth i dati del paziente a una piattaforma centrale
che li acquisisce e li rende successivamente disponibili al soggetto telemonitorato e –
eventualmente – al suo caregiver e/o a un medico di riferimento.
Mentre la telemetria controlla pazienti specifici secondo tempi e frequenze di
misurazione assolutamente rigidi e i dati acquisiti vengono tenuti sotto stretto controllo,
il telemonitoraggio si rivolge a una platea indifferenziata di individui non
necessariamente patologici e non richiede rigidità nella frequenza di misurazione.
Si tratta quindi di una pratica applicata al dominio della prevenzione, quando non
addirittura del fitness.
Molto spesso non vi è neppure un controllo remoto dei dati: la piattaforma centrale si
limita a restituire al soggetto i suoi valori ordinati nel tempo e rappresentati da grafici,
a puri fini di monitoraggio cronologico.


Ambito Sanitario – Telepsicologia
La telepsicologia è una prestazione professionale erogata da uno psicologo attraverso
strumenti di audio-video conferenza.
I servizi di telepsicologia sono abbastanza diffusi in Italia a livello privato, dove singoli
professionisti o studi associati forniscono prestazioni via Web utilizzando
prevalentemente strumenti “standard” di videoconferenza e – in qualche caso –
applicazioni di chatbot. Non paiono essere all’attenzione i problemi e i risvolti in tema
di riservatezza delle conversazioni e di tutela dei dati personali.
Si tratta di prestazioni “spot”, fornite in casi particolari quali ad esempio un
impedimento fisico del paziente a recarsi in studio per malattia o per vacanza.
Difficilmente si riscontrano cicli completi di terapia erogati in remoto.
La pratica della telepsicologia non risulta ad oggi diffusa nell’ambito del SSN.


Ambito Sanitario – Telerefertazione (o telegestione)
La telerefertazione, chiamata a volte “telegestione”, è un atto clinico che si espleta
attraverso un’indagine diagnostica i cui output (tipicamente, immagini) vengono
condivisi con uno specialista che assume il ruolo di refertante.
Si applica tipicamente in radiologia, le parti coinvolte e cooperanti sono tre: il medico
richiedente, il tecnico (TSRM) e il medico radiologo refertante. Il medico radiologo è il
coordinatore e l’owner del processo. Ogni professionista in causa è responsabile degli
atti e dei processi di sua competenza.
Il referto, firmato con firma digitale dal medico radiologo, ha valenza medico legale e
valida l’intero iter a partire dalla giustificazione dell’esame.
In regime di urgenza il processo è sincrono: a fronte delle immagini ricevute il radiologo
emette il referto. In altri casi il processo può essere asincrono, con livelli di servizio che
ne garantiscono l’ultimazione (invio del referto firmato digitalmente) entro poche ore.
La telerefertazione si sta diffondendo anche per quanto riguarda l’ecografia e altre
diagnostiche per immagini “minori”.
La telerefertazione viene utilizzata anche in campagne di screening (tipicamente nelle
campagne di prevenzione oncologica) soprattutto nei casi in cui nasca la necessità di un
approfondimento di un primo referto (“second opinion”) o nel caso diametralmente
opposto nel quale il refertatore remoto svolge una funzione massiva di prima lettura per
poi sottoporre a seconda lettura le immagini ritenute notevoli.
La telerefertazione può avvenire:
• in ambito intra-ospedaliero: soprattutto in strutture ospedaliere di grandi
dimensioni, nelle occasioni in cui il TRSM e il medico radiologo non sono
fisicamente nello stesso ambiente per ragioni varie (turni notturni, altro);
• in ambito intra-aziendale: quando più presìdi temporaneamente condividono
un’unica équipe di medici radiologi.
L’infrastruttura tecnologica necessaria deve consentire lo scambio di immagini ad
altissima risoluzione collegate a una rete ad alta/altissima velocità. Si utilizzano
tipicamente workstation radiologiche conformi agli standard internazionali, con doppio
monitor e risoluzione non inferiore a 3 mega pixel. Le workstation sono considerate
dispositivi medici e quindi devono possedere certificazione 2007/47/CE classe IIb. Le
workstation sono tipicamente dotate di un sistema di refertazione vocale.
Oltre al normale software (RIS-PACS) le workstation devono avere a bordo un software
specifico per la audio-video comunicazione in remoto su canali criptati.


Ambito Sanitario – Teleriabilitazione
La teleriabilitazione è una prestazione di riabilitazione eseguita in remoto, attraverso
strumenti/piattaforme di comunicazione audio/video e di realtà aumentata. Le sedute
di teleriabilitazione di questo tipo avvengono in modalità ovviamente sincrona e
attraverso canali di comunicazione ad alta velocità.
Viene utilizzata soprattutto in ambito neurologico.
In alcuni ambiti specifici (ad esempio la logopedia e l’audiologia) possono essere erogati
attraverso applicazioni che richiedono solamente una comunicazione audio/video e il
supporto di strumenti attraverso i quali vengono somministrati test e/o questionari,
anche in modalità asincrona.


Ambito Sanitario – Telescreening
Il telescreening è un processo di prevenzione secondaria mediante il quale una struttura
sanitaria è in grado di effettuare un monitoraggio massivo finalizzato a individuare segni
premonitori rispetto a una specifica patologia.
Il telescreening si è affermato in moltissimi Paesi del mondo durante la pandemia
COVID-19: le strutture sanitarie pubbliche – in alcuni casi in collaborazione coi Medici di
Medicina Generale – hanno invitato la popolazione ad utilizzare App e/o servizi di
chatbot per segnalare quotidianamente il manifestarsi o meno di segni premonitori, per
poi intervenire sui casi considerati rilevanti sulla base di una scala di valutazione del
rischio.
Il modello è applicabile anche rispetto ad altre patologie e potrebbe contribuire a
diffondere ulteriormente, efficientandole, le iniziative di prevenzione secondaria.
Si utilizzano prevalentemente App e/o chatbot di somministrazione di questionari.


Ambito Sanitario – Teletriage
Il tele-triage è un’applicazione/servizio che rende possibile – attraverso un sistema di
domande-risposte (questionario strutturato, online) o di chatbot – la valutazione da
remoto di alcuni elementi oggettivi (una sorta di “esame obiettivo” automatizzato) in
base ai quali decidere l’accesso dell’individuo a una struttura di Pronto Soccorso.
L’emergenza Covid-19 ci ha dato modo di apprezzare la tecnica del pre-triage utilizzata
come filtro fra il cittadino che vuole accedere al Pronto Soccorso e il triage vero e proprio
in struttura.
L’effettuazione di pre-triage da remoto ha il vantaggio di evitare il primo spostamento
del potenziale paziente, con l’obiettivo di effettuare una prima valutazione e di rendere
elegibili all’accesso in PS solamente degli individui considerati meritevoli di
appronfondimenti.


Ambito Sanitario – Televisita
La televisita è un atto medico a tutti gli effetti, realizzato attraverso l’interazione a
distanza medico-paziente. I requisiti fondamentali sono la possibilità di interazione
audio e video a una buona risoluzione e disponibilità di banda trasmissiva in quantità
sufficiente (banda larga anche senza fibra ottica, funziona benissimo anche la banda
wireless) e la disponibilità di un set minimo di dispositivi per la rilevazione dei parametri
vitali. Nella maggior parte dei casi è sufficiente un pulsossimetro digitale e un
termometro “smart”, entrambi capaci di trasmettere direttamente i valori misurati al
computer (o tablet) utilizzato dal paziente e da lì ritrasmessi alla postazione del medico.
Sono comunque disponibili in commercio anche stetoscopi e sfigmomanometri digitali
anch’essi capaci di trasmettere i valori misurati.
In alcuni ambiti specialistici non è necessario l’utilizzo di dispositivi per la misurazione e
la trasmissione a distanza dei parametri vitali (es. la dermatologia) quanto piuttosto un
sistema di videocomunicazione in alta risoluzione.
La televisita può essere effettuata da operatori del SSN (medici ambulatoriali, MMG,
PLS) o da service providers privati che propongono a un pubblico indifferenziato – a
pagamento – questo tipo di prestazioni.
La differenza rispetto al teleconsulto è che in questo secondo caso non c’è l’atto medico
vero e proprio (diagnosi e prescrizioni terapeutiche) quanto piuttosto un semplice
rilascio di “consigli” e/o l’invito ad effettuare una visita approfondita.
Dal punto di vista delle attrezzature necessarie la televisita e il teleconsulto sono le
stesse e possono quindi essere utilizzate indifferentemente per i due servizi.


Ambito Socio Assistenziale Teleassistenza
La teleassistenza in ambito socio-assistenziale è un servizio del tutto simile alla
telecompagnia, dove gli attori sono l’individuo assistito e l’operatore socio-assistenziale.
Viene utilizzata per mantenere un contatto continuativo negli intervalli fra un intervento
domiciliare e quello successivo, allo scopo di verificare le condizioni psico-fisiche
generali dell’assistito e sue eventuali necessità contingenti.
Si utilizzano piattaforme di comunicazione audio/video, anche di tipo non professionale,
che vengono usate anche per espletare servizi tipici dei “PUA” (Punti Unici di Accesso)
consistenti nella raccolta di richieste, inoltro di pratiche, ecc.
Dettaglio delle applicazioni per i vari contesti operativi
Ciascun contesto operativo adotta le piattaforme, le soluzioni e i servizi di telemedicina
in funzione delle sue peculiarità e dei suoi bisogni specifici.
La figura qui sotto riportata definisce per ciascun contesto operativo le applicazioni di
telemedicina necessarie (rappresentate dai rettangoli gialli al cui interno sono riportate
le sigle di cui alla tabella riportata alla pagina precedente).
Grazie a questa classificazione per contesti, ciascuna Unità Operativa di un’Azienda
Sanitaria o Ospedaliera potrà comprendere immediatamente quali sono le applicazioni
ad essa necessarie per poter avviare un percorso di adozione coerente ed efficace delle
soluzioni disponibili.
Qui di seguito sono riportati in dettaglio i servizi e le applicazioni di telemedicina
associati a ciascun ambito/evento di diagnosi, terapia e cura e suddivise tra ambito
Territoriale e ambito Ospedaliero.


Ambito Ospedaliero

Pronto Soccorso

Teleconsulenza
La teleconsulenza viene utilizzata per attivare la richiesta di consulenza a uno specialista
interno e ottenerne la prestazione da remoto.
Si applica in tutti i casi in cui la natura della consulenza richiesta non richiede
necessariamente il contatto fisico tra paziente e consulente.

Telerefertazione
La telerefertazione viene utilizzata per richiedere e ottenere referti dalle diagnostiche in
vivo e in vitro allo scopo di accelerare i tempi di accesso.
Si applica soprattutto in quei contesti dove – soprattutto nelle diagnostiche per
immagini – i processi tradizionali prevedono l’inoltro dei referti sul supporto originale
(carta/lastra) e non ci sono accessi al PACS aziendale in Pronto Soccorso.

Teletriage
Il teletriage (o “tele pre-triage”) può essere utilizzato per spostare in remoto i processi
preliminari alla valutazione de visu in PS.
(v. punto successivo “Emergenza-Urgenza”)
Emergenza-Urgenza (118 e 116 117)

Teleconsulenza
La teleconsulenza viene utilizzata da parte del personale in Ambulanza per richiedere
consulenza specialistica da remoto in situazioni particolarmente critiche relative a
trasporti di medio-lunga distanza con tempi di percorrenza rilevanti. La consulenza in
questo caso serve soprattutto allo specialista consulente e al Pronto Soccorso di
destinazione, con l’obiettivo di costruire un quadro clinico di dettaglio del trasportato in
modo da predisporre in anticipo il primo intervento in PS.

Telerefertazione
La telerefertazione si utilizza nei casi in cui a bordo del mezzo sia presente un medico e
un minimo di apparecchiature diagnostiche (ecografo, Rx portatile, ECG, ecc.). In questi
casi viene effettuata l’indagine diagnostica e l’output viene inviato da remoto al
refertatore.

Teletriage
Il teletriage (o “tele pre-triage”) può essere utilizzato per spostare in remoto i processi
preliminari alla valutazione de visu in PS.
Il chiamante viene invitato a effettuare in remoto (audio/video o chat) un percorso di
intervista finalizzato alla creazione di un quadro clinico di massima, con l’obiettivo di
valutare l’effettiva urgenza e/o differibilità del caso.
Si utilizza il teletriage anche in un contesto di trasporto in ambulanza, soprattutto nel
caso di trasporti extra-urbani caratterizzati da tempi di percorrenza medio-lunghi, con
l’obiettivo di accumulare in Pronto Soccorso informazioni sufficienti a definire un quadro
clinico sufficiente a preparare la struttura in attesa del mezzo col paziente a bordo.

Telemetria
La telemetria viene utilizzata soprattutto in caso di intervento 118 di un’unità
specializzata (ad esempio, in caso di infarto) in un percorso di fast-track. In questo caso
il paziente viene monitorato costantemente in remoto dall’unità operativa che lo
prenderà in carico, attraverso lettura del tracciato ECG e misurazione dei parametri
vitali.


Diagnostica

Teleconsulenza
In teleconsulenza la struttura diagnostica riveste il ruolo dell’erogatore dei servizi remoti
richiesti da PS, reparto, ambulatorio. Effettua la consulenza richiesta, predispone la
relazione, appone firma digitale e la inoltra alla struttura richiedente.

Telerefertazione
In telerefertazione la struttura diagnostica riveste il ruolo dell’erogatore del servizio
remoto richiesto da PS o reparto. Effettua l’indagine diagnostica richiesta, predispone il
referto, appone firma digitale e lo inoltra alla struttura richiedente.
Reparto (degenza)

Telemetria
In casi e condizioni particolari un paziente ricoverato in Reparto può avere necessità di
essere monitorato in continuo, magari anche solo per poche ore o per una notte,
rispetto ad alcuni parametri specifici (sonno, Holter, altro). La telemetria consente
l’acquisizione di parametri e il loro controllo – sincrono o asincrono – effettuato in
remoto.

Teleconsulenza
La teleconsulenza con richiesta da Reparto viene attivata quando si intende abbattere i
tempi di intervento e/o quando il consulente interpellato non è presente in struttura.
In chirurgia la teleconsulenza viene utilizzata nelle fasi preparatorie di un intervento
complesso, con l’obiettivo – per il chirurgo – di ottenere second opinion utili
all’impostazione della strategia interventistica.


Telepsicologia
La telepsicologia può essere utilizzata in Reparto soprattutto nei casi più semplici, tipo
la somministrazione di test (ad esempio i test sulla memoria in pazienti neurologici) o
dei brevi colloqui audio/video fra paziente e psicologo.

Teleriabilitazione
La teleriabilitazione viene utilizzata in Reparto in quelle situazioni dove è possibile
effettuarla in base alle condizioni del paziente. Si utilizza soprattutto per erogare
prestazioni riabilitative di audiologia e logopedia, dove la compresenza del paziente e
del riabilitatore non è fondamentale.

Telecompagnia
La telecompagnia (che non è, si ribadisce, un’applicazione di telemedicina in senso
stretto quanto piuttosto un servizio “collaterale”) viene utilizzata per abilitare i contatti
e le relazioni fra il paziente ricoverato e i suoi familiari. La sua utilità è evidente nel caso
di pazienti affetti da patologie infettive, dove è inibito il contatto fisico con esterni.
Reparto (deospedalizzazione a domicilio)

Telemetria
La telemetria su pazienti deospedalizzati a domicilio (o in RSA) viene utilizzata per
garantire un flusso continuo di informazioni sui parametri vitali e altri valori (Holter,
qualità del sonno, parametri in arrivo da ventilatori NIV, ecc.) che vengono acquisiti dal
Reparto di competenza e portati all’attenzione del medico ospedaliero nei casi di
superamento di soglie standard.

Televisita
La televisita su pazienti deospedalizzati a domicilio (o in RSA) viene utilizzata
periodicamente per garantire la continuità di cura riducendo al minimo indispensabile
gli interventi fisici del medico curante. Si ribadisce la natura di atto medico e la necessità
che l’evento sia registrato a tutti gli effetti in cartella clinica.

Telepsicologia
La telepsicologia può essere utilizzata dal paziente a domicilio (o in RSA) soprattutto nei
casi più semplici, tipo la somministrazione di test (ad esempio i test sulla memoria in
pazienti neurologici) o dei brevi colloqui audio/video fra paziente e psicologo.


Ambulatorio


Teleconsulenza
La teleconsulenza richiesta da Ambulatorio non è un evento frequente ma comunque
può essere utilizzata soprattutto in situazioni di emergenza o in tutte quelle occasioni in
cui il medico ambulatoriale desidera ricevere un parere dal medico che abitualmente ha
in carico il paziente in oggetto, tipicamente cronico.

Telemonitoraggio – Telemetria
In particolari situazioni, in seguito a una visita ambulatoriale il medico può “prescrivere”
un percorso di telemonitoraggio o di telemetria a domicilio (polisonnografia, Holter
dinamico, ma anche un “normale” controllo dei parametri vitali) potendo ricevere i
risultati anche in tempo reale. Nel caso della polissonnografia e dell’Holter, ad esempio,
il paziente riceve l’apparecchiatura a domicilio grazie alla consegna effettuata da un
“service esterno”. La mattina dopo, anche prima che l’apparecchiatura venga ripresa in
consegna dal service, i risultati vengono inviati al medico per il controllo finale.


Sala operatoria


Telechirurgia
La telechirurgia è un atto chirurgico eseguito completamente in remoto attraverso il
comando a distanza di un robot oppure – più frequentemente – eseguito da un chirurgo
presente in sala supportato da un collega più esperto collegato in remoto.
L’uscita video del robot viene inviata al chirurgo remoto e proiettata normalmente su
un visore a casco. In alcuni casi l’immagine del campo chirurgico così come ripresa dal
robot viene sovrapposta a immagini diagnostiche 3D grazie all’impiego della realtà
aumentata.

Teleconsulenza
La teleconsulenza intraoperatoria può sostituire in molti casi le consulenze richieste dal
chirurgo in situazioni complesse e impreviste, in presenza di complicazioni che molto
sovente richiedono l’intervento di un internista di supporto. L’utilizzo di una
piattaforma di teleconsulenza l’internista può interagire col chirurgo senza doversi
recare fisicamente in Sala Operatoria.
Per quanto riguarda invece le consulenze anatomopatologiche, anche con l’obiettivo di
accelerare i tempi, si può utilizzare la telerefertazione come strumento di gestione
dell’ultimo passo nel processo: il referto viene inviato dal laboratorio di AP alla Sala
Operatoria mediante piattaforme di instant messaging.

Telecompagnia
Una variante di processo della telecompagnia può essere impiegata in blocco operatorio
per consentire un minimo di flusso di comunicazione fra gli operatori coinvolti in un
intervento e i familiari in attesa (in sala d’aspetto o a domicilio).
L’applicazione consente di mantenere un canale di comunicazione evitando (o
riducendo davvero allo stretto indispensabile) le “uscite dal blocco” effettuate al fine di
rassicurare i parenti nei momenti topici (ingresso in sala, sign-out, risveglio).
Si utilizzano piattaforme “comuni” di chat, possibilmente su canali criptati.
Oltre ai casi d’uso descritti in precedenza, si evidenzia la possibilità di utilizzare servizi e
applicazioni di telemedicina anche per quanto riguarda alcuni passaggi del percorso pre-
operatorio.
In particolare, il servizio pre-ricoveri può usufruire di soluzioni in grado di assicurare la
ricezione in tempi rapidi dei referti (Rx, sangue, ECG, ecc.) e per inviarli all’ambulatorio
anestesiologico. Al termine del processo, tutta la documentazione viene inviata
telematicamente al chirurgo e alimenta la cartella clinica.


Ambito Territoriale

Prevenzione e Igiene Pubblica


Telescreening
Il telescreening, ossia l’insieme delle attività finalizzate a somministrare da remoto
questionari a un set predefinito di individui con l’obiettivo di selezionarne un
sottoinsieme meritevole di approfondimenti e test specifici in ordine alla possibile
intercettazione tempestiva di patologie, rappresenta uno strumento interessante al fine
di rendere sostenibili operazioni mirate di screening.
Si utilizzano applicazioni capaci di somministrare questionari finalizzati a raccogliere
sintomi sentinella.
Un esempio, utilizzato con successo, è quello delle numerose App di “pre-screening”
sviluppate durante l’emergenza COVID-19, dove l’obiettivo era selezionare i casi
meritevoli di approfondimento medico.


Teletriage (Pre-Triage)
Il teletriage (o per meglio dire, “pre-triage telematico”) è una pratica del tutto simile al
telescreening dal quale si differenzia esclusivamente per le modalità di ingaggio dei
soggetti sottoposti.
Il telescreening viene utilizzato a fini di prevenzione secondaria, mentre il teletriage ha
finalità di profilassi post-esposizione a un agente patogeno.
Il teletriage si somministra attraverso applicazioni capaci di somministrare brevi
questionari e di interagire – se del caso – col soggetto in esame al fine di approfondire
un primo quadro clinico e decidere poi per un eventuale ricovero o altro tipo di presa in
carico.


Ambulatori – Consultori


Teleconsulenza
La teleconsulenza erogata dall’ambulatorio risolve spesso il problema delle richieste
urgenti provenienti da Pronto Soccorso o dalla Sala Operatoria, evitando spostamenti
fisici del consulente.

Teleriabilitazione
Le unità di recupero e riabilitazione funzionale possono utilizzare piattaforme di
teleriabilitazione al fine di incrementare la loro produttività e di raggiungere quei
segmenti di pazienti che non riescono a usufruire delle prestazioni ambulatoriali per
ragioni varie (distanza fra l’abitazione e l’ambulatorio, altro).
Si utilizzano piattaforme di audio-video comunicazione, solitamente abbinate a
tecnologie di realtà aumentata.

Telemonitoraggio
In circostanze particolari l’Ambulatorio può prescrivere a un paziente sessioni di
telemonitoraggio, soprattutto in ambito pneumologico, cardiologico e neurologico.

Televisita
In particolari circostanze un paziente in assistenza ambulatoriale può essere televisitato
utilizzando applicazioni di comunicazione audio/video in alta risoluzione.
L’applicazione è particolarmente indicata in dermatologia, in ambulatorio stomie, in
audiologia.


MMG – PLS


Teleconsulto
I MMG-PLS possono utilizzare il teleconsulto qualora intendano sottoporre a second
opinion un loro caso clinico.
Possono anche essere interpellati in teleconsulto da un medico ospedaliero: può
succedere ad esempio in Pronto Soccorso quando si ha la necessità di conoscere dati
anamnestici più precisi rispetto a quelli forniti dal Paziente.

Telemonitoraggio
I MMG-PLS sono probabilmente i principali “influencer” del telemonitoraggio: ne
incentivano l’utilizzo da parte dei loro Pazienti.
Potendo disporre di piattaforme software ad-hoc, essi possono seguire i Pazienti
monitorati ricevendo allarmi nelle situazioni anomale e agire di conseguenza.

Televisita
Qualora ne ravveda la necessità per particolari motivi, il MMG o PLS può effettuare
televisite ai suoi pazienti.


RSA e strutture assimilate


Teleconsulto
Un soggetto ricoverato in RSA o struttura assimilata può essere sottoposto a
teleconsulto qualora il personale medico della struttura intenda interpellare un suo
collega (tipicamente uno specialista, oppure il MMG di riferimento) per condividere con
lui opinioni rispetto allo stato di salute del soggetto medesimo.

Telemonitoraggio
Un soggetto ricoverato in RSA o struttura assimilata può essere sottoposto a
telemonitoraggio per iniziativa spontanea o su richiesta del MMG o del personale
medico della struttura. Si ricorre al telemonitoraggio soprattutto in casi di necessità di
tenere sotto controllo il quadro clinico in casi di cronicità significative o di post-acuzie.

Televisita
Un soggetto ricoverato in RSA o struttura assimilata può essere sottoposto a televisita
(effettuata dal MMG o da uno specialista di riferimento) in casi particolari quali ad
esempio la difficoltà di spostamento del Paziente o situazioni di urgenza.


Conclusioni
Questa proposta di riclassificazione non ha l’ambizione di essere in alcun modo
definitiva: si tratta di un punto di partenza per un dibattito fra addetti ai lavori,
perfettibile e ulteriormente dettagliabile.
Ci si augura che dopo un confronto fra tutti gli attori coinvolti nell’ecosistema
dell’Innovazione in Sanità e dopo un lavoro di perfezionamento a partire da questa
proposta la medesima venga presa in considerazione dalle istituzioni e – soprattutto –
dagli operatori sanitari e dal mercato. Siamo convinti che questo lavoro – se non altro –
sia utile agli operatori sanitari che sovente non riescono a capire cosa esattamente serve
loro nei singoli ambiti di applicazione e siano in balìa di proposte difficilmente
comprensibili.
La community di IMIS è a disposizione per ospitare sui suoi canali online dibattiti
sull’argomento al fine di perfezionare questa ipotesi di riclassificazione in modo da
poterla presentare ufficialmente alle Istituzioni preposte, a livello Regionale e Nazionale.

Milano, 18 aprile 2020
© 2020 IMIS – Istituto per il Management dell’Innovazione in Sanità
Il presente Paper è strettamente riservato ai Soci IMIS.
Tutti i diritti riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta e/o trasmessa in qualsiasi forma e tipo se non nei termini delle norme vigenti in materia di diritti d’autore.

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