Appunti per un piano di investimenti in telemedicina

L’emergenza “Covid-19” sta contribuendo a formare una nuova
consapevolezza rispetto alle potenzialità della telemedicina come
strumento di supporto alla gestione di alcune delle principali criticità di
carattere organizzativo i cui effetti stanno contribuendo a incrementare
le difficoltà gestionali in un momento particolarmente complicato.
Anche nei dibattiti “generalisti” sui media si evoca la telemedicina come
possibile alleata da affiancare al sistema sanitario nella gestione della
crisi, evidenziandone gli aspetti positivi soprattutto legati alle possibili
attività di televisita e di contatto fra cittadinanza e medici (sia MMG che
ospedalieri).
IMIS ritiene che la telemedicina possa non solamente rappresentare una
parte della soluzione all’emergenza, quanto piuttosto lo spunto a partire
dal quale avviare una profonda revisione di alcuni processi critici anche
una volta superata l’emergenza e, anche rispetto al contesto specifico
attuale, possa estendersi ad ulteriori contesti quali ad esempio il
teleconsulto e la teleriabilitazione.
Vale quindi la pena di ipotizzare investimenti straordinari oggi per
poterne usufruire anche domani, una volta esaurita l’emergenza.
Quella che segue è un’enumerazione dei possibili campi di applicazione
delle tecnologie dell’informazione e delle telecomunicazioni (ICT) per la
risoluzione di alcune delle criticità che la situazione contingente ha fatto
emergere in tutta la sua debolezza.
Si auspica che i decisori all’interno delle singole strutture che
compongono il SSN e – soprattutto – dei decisori politici a livello
regionale e nazionale recepiscano i vantaggi immediati e successivi
derivanti da una massiccia adozione di piattaforme e servizi di
telemedicina e diano corso a un vero e proprio “piano straordinario” di
investimenti.

Perché la telemedicina

Un piano di adozione e utilizzo sistematico e intensivo di alcune
piattaforme e/o servizi di telemedicina è in grado di fornire un
supporto significativo agli operatori sanitari in parecchi contesti, alcuni
dei quali stanno emergendo in questa situazione di emergenza
sanitaria.
Evitare l’intasamento dei Pronto Soccorso, ma anche in qualche misura
gli accessi impropri agli ambulatori dei MMG/PLS e le richieste di
intervento notturno della Guardia Medica: tutto ciò è diventato un
must in questi giorni, ma non dovremmo dimenticarcelo in futuro.
Vediamo dove, come e perché potremmo diffondere
sistematicamente le prassi di medicina a distanza.

Televisita – Teletriage

La televisita è un atto medico a tutti gli effetti, realizzato attraverso
l’interazione a distanza medico-paziente. I requisiti fondamentali sono
la possibilità di interazione audio e video a una buona risoluzione e
disponibilità di banda trasmissiva in quantità sufficiente (banda larga
anche senza fibra ottica, funziona benissimo anche la banda wireless)
e la disponibilità di un set minimo di dispositivi per la rilevazione dei
parametri vitali. Nella maggior parte dei casi è sufficiente un
pulsossimetro digitale e un termometro “smart”, entrambi capaci di
trasmettere direttamente i valori misurati al computer (o tablet)
utilizzato dal paziente e da lì ritrasmessi alla postazione del medico.
Sono comunque disponibili in commercio anche stetoscopi e
sfigmomanometri digitali anch’essi capaci di trasmettere i valori
misurati.
L’allestimento dell’insieme delle apparecchiature necessarie per la
postazione del medico, compreso il software applicativo necessario,
può costare circa 3.000 Euro nel caso in cui si utilizzino PC e monitor
già presenti, sino ai 4.000-4.200 Euro nel caso si debbano acquistare
PC e monitor in alta risoluzione.
Una “postazione paziente” costa non più di 4-500 Euro se si prevedono
tutti i dispositivi per la misurazione di parametri dotati di interfacce
per l’inoltro dei dati e si utilizzi lo smartphone o il tablet già posseduto
dal paziente medesimo. Questi importi sono stati calcolati prendendo
a riferimento i prezzi di cessione da parte dei produttori in un contesto
di acquisto “normale”: prezzo destinato a calare ulteriormente qualora
se ne acquistassero quantità molto rilevanti.
Non costerebbe nulla al paziente qualora si rinunciasse ai dispositivi
interfacciati e si gestissero le televisite di pre-triage utilizzando un
telefonino in audio-video, chiedendo al paziente di leggersi la
temperatura con il termometro tradizionale.
L’emergenza Covid-19 ci ha dato modo di apprezzare la tecnica del pre-
triage utilizzata come filtro fra il cittadino che vuole accedere a un
Pronto Soccorso e il triage vero e proprio.
L’effettuazione di pre-triage da remoto ha il vantaggio di evitare il
primo spostamento del potenziale paziente, con l’obiettivo di
effettuare una prima valutazione e di rendere elegibili all’accesso in PS
solamente degli individui considerati meritevoli di appronfondimenti.
Si potrebbe rendere sistematica questa prassi del pre-triage, magari
promuovendola e incentivandola (anche economicamente) presso
pazienti cronici a rischio di riacutizzazione.
Il vantaggio è evidente: in termini organizzativo-logistici si
ridurrebbero gli accessi (probabilmente in larga parte impropri) in PS,
mentre a livello epidemiologico si ridurrebbero gli spostamenti fisici di
individui non in situazione di reale emergenza.
È auspicabile che il mercato proponga piattaforme di televisita in
noleggio, dietro il pagamento di un canone periodico. Ciò ridurrebbe
drasticamente il costo iniziale e trasferirebbe in spesa corrente il
pagamento dei canoni, nel caso di grandi strutture che dovessero e
volessero dotarsi di quantità significative di postazioni.
Se riuscissimo a utilizzare queste soluzioni quantomeno per tutti i
pazienti affetti da cronicità severe, finanziando tutte le dotazioni
necessarie, potremmo efficientare il sistema a livello complessivo.
I benefici superano i costi, se tra i primi enumeriamo il valore
conseguito in termini di incremento di produttività da concentrare
sulle emergenze reali.
Dotare tutte le strutture ospedaliere pubbliche di una piattaforma per
la televisita, ipotizzando di allestirne una decina per struttura, e
fornendo ai pazienti cronici considerati particolarmente critici in
termini di rischio di riacutizzazione o di emersione di nuove patologie
“parallele”, comporta un costo annuale (nel caso di noleggio delle
apparecchiature e del software) pari a 230-240 milioni di Euro.
Il calcolo è stato effettuato ipotizzando il noleggio complessivo – a
livello nazionale – di 5.500 postazioni ospedaliere e la fornitura di
500.000 kit per i pazienti “a rischio”.
La quantità di pazienti a rischio è stata calcolata ipotizzando di
distribuire i kit di televisita a un subset di cronici affetti da BPCO,
patologie cardiovascolari e neurologiche di severità maggiore
(partendo da un totale complessivo di circa 7.000.000 di pazienti).
Da notare che l’adozione e l’utilizzo di questo tipo di soluzioni abilita
contemporaneamente la possibilità di attuare il telemonitoraggio
continuo dei pazienti cronici “maggiori” così come auspicato dal Piano
Nazionale della Cronicità. Dando per scontata la compliance delle
piattaforme di televisita “lato
Medico” rispetto alla normativa sulla tutela dei dati personali, si dovrà
porre la massima attenzione all’adottare soluzioni capaci di “far
viaggiare” i dati del paziente remoto attraverso canali criptati in modo
da mantenere l’intera soluzione all’interno delle norme vigenti.

Teleconsulenza

La teleconsulenza è un atto medico che si attua attraverso il
collegamento fra un medico “richiedente” e uno o più specialisti,
asservito alla valutazione di un caso clinico specifico. In pratica, non è
che una normale consulenza specialistica effettuata in modalità
telematica, e può avvenire in presenza o in assenza del paziente.
Si può applicare anche per consulenze tra specialisti (in assenza del
paziente) finalizzate all’approfondimento di casi particolarmente
dubbi e/o complessi. Questo tipo di consulenze è molto diffuso in
ambito radiologico e anatomopatologico.
La teleconsulenza non va confusa col teleconsulto, che invece è un
processo telematico di accesso a un medico da parte di un paziente
finalizzato all’ottenimento di consigli e pareri senza un conseguente
atto medico vero e proprio.
La teleconsulenza si serve di tecnologie audio-video e di piattaforme
che rendono possibile, ovviamente nella piena osservanza delle norme
sulla tutela dei dati personali, la condivisione di documenti, immagini
statiche e in movimento (riprese video) salvati sul sistema informativo
della struttura richiedente.
Le piattaforme software di teleconsulenza sono già diffuse in alcune
realtà ospedaliere italiane, soprattutto nei due ambiti già citati
(Radiologia e Anatomia Patologica) e in Neuropsichiatria.
L’allestimento di una postazione di teleconsulenza in presenza di una
dotazione di base già esistente (PC, videocamera e monitor in alta
definizione) non richiede particolari attrezzature hardware
specializzate. Nel caso in cui non si voglia o possa utilizzare un sistema
software per l’apposizione della firma digitale, il PC dovrà essere
dotato di lettore di smart-card.
Si ricorda che il referto finale di teleconsulenza deve essere firmato
digitalmente dallo specialista interpellato.
Nel caso si voglia allestire una singola postazione è preferibile
noleggiare il software specifico attingendo alle offerte di alcuni
operatori specializzati già presenti in Italia. Una piattaforma software di
teleconsulenza acquistata e installata sul
sistema informativo aziendale o acceduta attraverso un Cloud Service
Provider (purché conforme con le norme sulla tutela dei dati personali)
diventa economicamente conveniente solamente in presenza di
diverse postazioni attive.
Il costo di noleggio di una piattaforma software di teleconsulenza è di
norma contenuto intorno a qualche migliaio di Euro/anno a postazione
attiva.
Il prezzo corrente di mercato per una soluzione “Enterprise” (con
numero illimitato di postazioni attivabili) si aggira intorno ai 120-150
mila Euro, comprensivi dei servizi di manutenzione e assistenza, per
una singola struttura ospedaliera. Questa opzione – perlomeno allo
stato attuale delle cose – non appare particolarmente conveniente se
non nel caso di strutture caratterizzate dalla presenza di particolari
eccellenze specialistiche e quindi da volumi significativi di domanda di
consulenza fra ospedali.
Una possibile evoluzione della domanda di teleconsulenza richiede il
suo riconoscimento tariffario e quindi la possibilità delle strutture
ospedaliere di particolare eccellenza di farsi riconoscere dalle strutture
richiedenti un corrispettivo a remunerazione dell’attività svolta.
Ipotizzando di dotare tutte le maggiori strutture ospedaliere pubbliche
di una piattaforma per la teleconsulenza (almeno 2 postazioni, magari
montate su supporti trasportabili in modo da renderne possibile la
condivisione tra più specialità, acquisita a noleggio), l’investimento
necessario assommerebbe a circa 5 milioni di Euro/anno.

Teleriabilitazione

La teleriabilitazione è la trasposizione “a distanza” di molte attività
riabilitative abitualmente effettuate in ambulatorio o a domicilio con
la compresenza di un professionista abilitato.
Viene utilizzata prevalentemente in ortopedia, neurologia e
cardiologia (riabilitazione a lunga scadenza), e in molte situazioni di
post-ricovero subito per altre patologie e di post intervento chirurgico.
Altre due forme di riabilitazione remotizzabili a domicilio sono quelle
relative alla logopedia e all’audiologia.
In funzione delle diverse discipline e casistiche, il riabilitatore stabilisce
obiettivi da raggiungere e utilizza software specifici per interagire col
paziente durante la sessione. Alcune piattaforme di teleriabilitazione
utilizzano la realtà aumentata e prevedono l’utilizzo di software in
grado di inquadrare il paziente sovrapponendone l’immagine a un
profilo posturale “ideale” e sensori (accelerometri) capaci di rilevare
con precisione i movimenti.
I vantaggi della teleriabilitazione sono: la semplificazione dell’accesso
alle prestazioni da parte di pazienti localizzati in località distanti dal
centro riabilitatorio, l’ottimizzazione dei tempi da parte degli
operatori, la possibilità di aumentare la frequenza delle sedute in
quanto il paziente ha meno problemi di spostamento e la potenziale
estensione della platea di utenza se si considera che – ad esempio in
cardiologia – almeno i 2/3 dei pazienti dimessi in esito di infarto
rinuncia alla riabilitazione quasi sempre per la difficoltà di conciliare i
tempi dell’assistenza con quelli lavorativi.
In alcune situazioni non particolarmente critiche (soprattutto nella
riabilitazione di lungo periodo) un singolo riabilitatore può seguire una
pluralità di pazienti.
Relativamente ai costi, le situazioni cambiano in funzione della
tipologia degli interventi da effettuare e – di riflesso – dalla
complessità delle apparecchiature utilizzate.
Particolarmente interessante la soluzione adottata dalla Fondazione
Don Gnocchi, che utilizza una postazione specializzata e un kit da
consegnare al paziente che comprende un PC ultracompatto, una
videocamera, un modem (non serve nel caso il paziente abbia già una
sua connettività in banda larga), un accelerometro e i sensori per la
misurazione dei parametri vitali. Il PC a domicilio paziente è
integralmente controllato dal terapista, comprese le operazioni di
accensione e spegnimento, ed è collegato alla TV del paziente stesso.
Il software utilizza la realtà aumentata per sovrapporre l’immagine del
paziente (ripreso dalla videocamera) con il “set” specifico per gli
esercizi da effettuare, così che il terapista possa verificare con
accuratezza la postura e i movimenti, correggendoli se del caso.
Non sono disponibili dati pubblici relativi al costo di queste
piattaforme sul mercato italiano. Soluzioni di questo tipo sul mercato
USA sono in vendita a prezzi compresi tra i 1.500 e i 2.000 dollari per
ciascun kit (che ovviamente viene utilizzato, nel tempo, per il
trattamento di più pazienti) e tra i 30.000 e i 50.000 dollari per la
postazione del riabilitatore (canone annuo di noleggio).
Risulta difficile stimare a un buon livello di approssimazione
l’investimento necessario per portare la teleriabilitazione a un
notevole livello di diffusione: ciascuna struttura riabilitativa ha le sue
specificità e i suoi “numeri”, difficili da riportare a un livello nazionale
complessivo.
Con considerevole approssimazione, si può stimare un investimento
necessario dimensionato intorno ai 150 milioni di Euro/anno qualora
la quantità di pazienti eleggibili a interventi di teleriabilitazione si
attestasse sulle 300.000 unità e si scegliesse il ricorso al noleggio dei
kit. Il calcolo è stato effettuato ipotizzando un noleggio a 36 mesi, sia
per i kit paziente che per le piattaforme attivate nei centri di
riabilitazione.

Conclusioni

Riassumendo i calcoli sin qui effettuati, la spesa annuale necessaria a
introdurre piattaforme e servizi di televisita, teleconsulenza e
teleriabilitazione assomma a circa 400 milioni di Euro.
Qualcosa come lo 0,34% della spesa sanitaria pubblica globale relativa
al 2019.
Il valore dei benefici, difficilmente riportabile a valori monetari, lo
stiamo comprendendo alla perfezione in questi giorni di Covid-19.
Liberare risorse, ridurre gli accessi impropri in struttura, aumentare la
produttività concentrata sulle reali necessità non ha prezzo.
Sarà difficile farlo capire ai ragionieri, ma forse in questi giorni anche
loro potrebbero capirlo.

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